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仲景发汗解表法诊治思路析

发布时间:2016-02-27 来源:未知 编辑:中药方吧
 
 
 
感冒,为感受冒犯外邪之意。感受外邪而常表现为表证,因此为医者,当能治表证,善治表证。
 
仲景《伤寒论》中处处告诫我们有表先解表,或表里双解,为表证的治疗原则。强调先解表的条文有:46条“八九日不解,表证仍在,此当发其汗”;56条“其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”;152条“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之”;164条“不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞”;170条“伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤”等。而表里双解则具体体现在麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等。
 
邪有外感、内伤的不同,如外感六淫的风寒暑湿燥火,内有内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等邪。但由外感入者居多,或邪气直接侵袭,或内伤基础上外感。邪气外感具有由表入里、由浅入深的发生发展过程,如《韩非子·喻老》中扁鹊见蔡桓公所言:“君有疾在腠理,不治将恐深。”
 
若表证不愈,则病邪入里传变,或表证治疗不当则变为“坏病”。因此对于表证的治疗,临床需要高度重视。首先重视祛邪外出,这也是为何仲景在《伤寒论》中反复告诫有表先解表的原因所在。
 
前几日,笔者治疗一位中青年男性,感冒3天,发热1天。初起鼻塞流涕,服用中成药类的感冒药后,有汗出,但鼻塞流涕并未缓解,后出现发热、咯吐浓痰。诊治时虽然考虑已服药而汗出,但鼻塞、流涕仍在而表证未解,故仍然给予小青龙汤加减,具体处方为麻黄10克,杏仁10克,桂枝10克,清半夏20克,陈皮20克,苍术15克,茯苓15克,生薏米15克,败酱草15克,生姜三片。嘱啜粥、温覆,一剂全身汗出而症状大减,热退,再调理而愈。
 
此案给我们的提示,有四:
 
一者,治疗外感疾病,必须遵循有表先解表的治则,或表里双解。若表证未除而治里,则变证百出。仲景在《伤寒论》中反复告诫,诸如“所以成结胸者,以下之太早故也”等。
 
二者,有汗桂枝无汗麻黄,但并非绝对。临床上判断表证的有无,是否存在桂枝汤证、麻黄汤证,并不绝对依赖于有汗无汗。而是要辨证来看,若有麻黄汤证,即使有汗出,也可以用麻黄类方,如临床上对于肺炎发热的患者,笔者常辨证采用大青龙汤、小青龙汤加减,以达到迅速解表、退热、缩短病程的治疗目的。
 
《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”,其中无汗的麻黄汤中麻黄为三两。但有汗出而喘的麻杏甘石汤中麻黄为四两,续自汗出的越婢汤中麻黄为六两。在表里双解的大青龙汤中麻黄亦是六两。麻黄用量都比解表发汗峻剂的麻黄汤中麻黄量大。为何?皆因药物配伍问题。因麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤中有石膏等药物佐治,削弱了麻黄的发汗作用,故而麻黄量大,也可用于汗出的表证。21nx.com故而麻黄的使用并不取决于是否有汗出。而是四诊合参的综合辨证,若表未解,有麻黄证,便可使用。
 
如本案虽服成药后有汗出,但表证依然存在。据证给予小青龙汤加减。
 
三者,表证给予解表剂时,一定要高度重视辅汗法的应用。辅汗理论源自《伤寒论》桂枝汤方后注:“服已,须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳……若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽……若汗不出,乃服至二、三剂。”后世从方后注提炼出辅汗法,如啜粥、温覆、连服等。据临床经验,在解表剂时给予辅汗法,能够明显达到遍身汗出的解表疗效,反之发汗解表效果较差。
 
四者,避免大汗、过汗伤阳。邪气在表,通过发汗、解表、解肌等,达到汗出而解,因此在某种程度而言,正胜邪而祛邪外出的标志就是“汗出”,汗出是邪气祛除的标志。但临床发汗要达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”,要注意“不可令如水流离,病必不除”,因“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。”同时也可避免大汗、过汗伤阳。
 
总之,表证为外邪侵袭人体首先表现出来的症候。临床治病,需高度重视表证的治疗,给予合理的解表治疗,以截断病势,缩短病程。仲景条文虽简,但蕴含着丰富的治则治法,故前人曰《伤寒论》398条即398法,值得临床细细体会。
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